Lurasidone nella riduzione dei sintomi positivi e negativi della schizofrenia

Presentazione e storia clinica

Uomo di 42 anni, con diagnosi di schizofrenia paranoide ricoverato presso una comunità terapeutica assistita (C.T.A.).

Esordio a 18 anni con un quadro clinico connotato da chiusura socio-relazionale, aggressività, ideazione delirante a carattere persecutorio, voci commentanti e denigranti; pessimo il rapporto con la famiglia.

In anamnesi, una lunga storia clinica costellata da numerosi ricoveri in SPDC di cui ben 12 in regime di TSO. Nel corso dell’ultimo ricovero, poco prima di essere trasferito in C.T.A., in dimissioni protette, veniva impostata una terapia con clozapina a un dosaggio di 250 mg/die.

Al ricovero in comunità, il paziente pesava 120 kg (BMI = 37,04) ed era iperteso.

Trascurato nell’igiene e nell’aspetto, trascorreva gran parte della giornata in solitudine assumendo un atteggiamento guardingo a causa della forte sospettosità.

Dopo circa 5 mesi dal ricovero, in seguito all’incremento di clozapina a un dosaggio di 400 mg/die, il paziente iniziava a fidarsi del personale sanitario, a tessere relazioni amicali con gli altri ospiti della comunità impegnandosi anche in attività sia di gruppo che individuali.

Seguito da un’equipe medica multidisciplinare, veniva trattato anche sul piano internistico, fino a un controllo stabile della pressione arteriosa e del peso corporeo (il paziente dimagrì arrivando a 80 kg con BMI = 24,69).

La risposta terapeutica risultava ottimale; inoltre, il paziente portava avanti un eccellente percorso riabilitativo, con un graduale recupero del funzionamento globale (impegnato in attività comunitarie, in corsi esterni di musica, progettava un futuro lavorativo chiedendo di partecipare a corsi di formazione, ristabiliva un ottimo rapporto con la famiglia).

Dopo 2 anni di ricovero, a causa di una grave neutropenia, si procedeva prima a ridurre (nella speranza di non sospendere) clozapina e, infine, a sospendere necessariamente il trattamento.

Da quel momento il quadro clinico del paziente andava incontro a un peggioramento progressivo: ritornava la chiusura socio-relazionale, ritornavano il delirio persecutorio e le allucinazioni uditive sottoforma di voci denigranti e, a tratti, ritornavano anche aggressività (verbale eterodiretta) e ostilità marcata.

Alla valutazione psicodiagnostica effettuata con la PANSS alla sospensione di clozapina, risultava un punteggio di: 35 ai sintomi positivi, 17 ai sintomi negativi, 153 ai sintomi generali con:

deliri punteggio moderato/severo;

allucinazioni punteggio moderato/ severo;

ostilità punteggio severo;

chiusura relazionale punteggio severo;

appiattimento affettivo punteggio severo.

Trattamento ed esiti

Alla sospensione di clozapina, alla luce del quadro clinico, si decideva di iniziare il trattamento con aloperidolo gocce 2 mg/ml e veniva, pertanto, avviata la terapia al dosaggio di 30 gtt x 3/die (9 mg/die).

La scelta della formulazione in gocce veniva effettuata per garantire una maggiore possibilità di modificare il dosaggio. Veniva altresì avviata terapia con benzodiazepine (delorazepam gocce: 10 gtt x 3/die) e con acido valproico (2000 mg/die).

A un mese si osservava un miglioramento clinico con riduzione della PANSS relativamente ai deliri e alle allucinazioni (che passavano da moderati/severi a moderati), persistevano ostilità severa, chiusura relazionale e appiattimento affettivo di grado severo. Il paziente presentava un aumento ponderale di 6 kg (86 kg).

Si riteneva pertanto necessario effettuare una variazione terapeutica. Alla luce delle recenti evidenze scientifiche si decideva per uno switch da aloperidolo a lurasidone.

Veniva iniziato un trattamento con lurasidone in augmentation ad aloperidolo, a un dosaggio di 37 mg/die (assunto al pasto) e veniva incrementato dopo 5 giorni a 74 mg/die, con una progressiva riduzione di aloperidolo a 20 gtt x 3/die (6 mg/die); rimaneva invariata la terapia con benzodiazepine e acido valproico.

Dopo un mese, si osservava un miglioramento alla PANSS di deliri e allucinazioniche passavano da moderati a lievi, ostilità che passava da severa a moderata/severa e chiusura socio relazionale che passava da severa a moderata. Alla luce dei miglioramenti si stabiliva di incrementare lurasidone a 111 mg/die e di ridurre aloperidolo a 10 gtt x 3/die (3 mg/die), mantenendo invariata la restante terapia.

Dopo un altro mese si riscontrava scomparsa di deliri e allucinazioni, miglioramento dell’ostilità da moderata/severa a moderata, chiusura socio relazionale da moderata a lieve, appiattimento affettivo da severo a moderato/severo.

Alla luce dell’ulteriore miglioramento, si stabiliva di incrementare lurasidone a 148 mg/die, di ridurre aloperidolo a 5 gtt x 3/die (1,5 mg/die), di sospendere la terapia con benzodiazepine e di ridurre la terapia con acido valproico a 1500 mg/die.

A due mesi dall’ultima modifica terapeutica, il paziente mostrava un ulteriore miglioramento in termini di appiattimento affettivo che passava da moderato/severo a moderato.

Conclusioni

Il trattamento con lurasidone ha evidenziato un globale miglioramento clinico rispetto alla sola terapia con aloperidolo associato alle benzodiazepine e all’acido valproico (Fig. 1).

Si è osservata, inoltre, una riduzione del peso corporeo (83 kg) rispetto alla terapia iniziale con aloperidolo, acido valproico e benzodiazepine, probabilmente grazie al minore impatto metabolico di lurasidone e al recupero di abitudini più sane (Fig. 2). La pressione arteriosa è rimasta compensata.