Il dolore ha solo la prima mossa: efficacia di lurasidone in un caso di schizofrenia resistente ai trattamenti

Presentazione e storia clinica

Sasha, giovane paziente di 22 anni, originario della Bielorussia.

Familiarità positiva per alcoolismo (madre e nonno materno) e verosimile schizofrenia (nonno e zio paterno).

A partire dall’età di otto anni ha iniziato a manifestare un rapido ritiro relazionale e disturbi della condotta a scuola dove andava malvolentieri, senza riuscire a seguire le lezioni e litigando con i compagni e le maestre. Gli unici suoi interessi erano la lettura della Bibbia e il gioco degli scacchi, imparati rapidamente e con successo, giocando con il suo maestro con il quale vinceva sempre in poche mosse, rifiutandosi però di partecipare ai tornei della città e della regione.

A 12 anni, insieme alla madre, si trasferiva in Italia per ricongiungersi al padre e alla sorella maggiore. Il padre, però, poco tempo dopo, abbandonava la famiglia per una nuova relazione.

Da quel momento la madre del giovane iniziò sempre di più a fare uso di alcool (con intenti de factu suicidiari) tanto da essere ricoverata diverse volte, nel corso degli anni successivi, in rianimazione in coma etilico per poi passare in Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC).

Questa situazione generò in Sasha un atteggiamento di sempre maggiore chiusura al mondo della relazione, tanto da non frequentare più la scuola e da non avere amici. Continuava, però, a frequentare assiduamente la Chiesa ortodossa.

A diciotto anni, a seguito di un nuovo ricovero della madre ritrovata in casa in coma etilico, si rendeva necessario un primo Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) per Sasha. All’esame dello stato mentale emergevano chiari disturbi a carico del flusso, della forma e del contenuto del pensiero, con fenomeni di disorganizzazione, allentamento e perdita dei nessi associativi, ideazione francamente delirante a contenuto di veneficio, ma anche mistico, megalomanico, ipocondriaco, evidenza di eclatanti fenomeni allucinatori (voci plurime, dialoganti e commentanti), l’umore appiattito e indifferente.

In sintesi, i riscontri dell’esame psichico confermavano molteplici elementi psicopatologici sintomatici di una possibile evoluzione francamente schizofrenica del disturbo. Ricoverato in TSO, rifiutava ogni trattamento per os. Assumeva delorazepam e aloperidolo im. Dopo circa cinque giorni si osservava una prima risposta. L’ideazione delirante dava spazio a un pensiero più logico e coerente, l’affettività sempre caratterizzata da un certo appiattimento era più sintonica. Dimesso dopo venti giorni di ricovero con la seguente terapia farmacologica: aloperidolo decanoato 100 mg/ogni 28 giorni.

Dopo circa due anni e mezzo, durante i quali il paziente aveva interrotto la terapia, si rese necessario un secondo ricovero in TSO. Alla dimissione si prescriveva terapia con olanzapina sempre in formulazione LAI.

La risposta a olanzapina sembrava essere più favorevole rispetto a quella con aloperidolo. Ciononostante, il paziente sospendeva il trattamento con fermezza e senza dare spazio a una collaborazione. Le visite dello psichiatra e degli infermieri del servizio, però, continuarono.

Trattamento ed esiti

La morte della madre del giovane avveniva nell’agosto 2023. A seguito dell’evento il paziente accettava il ricovero, per la prima volta non obbligatorio, restando chiuso nella propria stanza, parlando poco di sé e rifiutandosi di parlare della madre.

L’arrivo di un OSS appassionato di scacchi iniziò a stimolarlo a uscire dalla stanza e a dilettarsi nel gioco con chiunque avesse voglia di sfidarlo, dimostrandosi non solo un ottimo giocatore ma anche un valido maestro.

Accettava il passaggio alla terapia con clozapina, titolata fino a 250 mg (50-50-150). La risposta sui sintomi negativi era molto buona, più scarsa sui sintomi positivi. Alla terapia con clozapina veniva associato lurasidone raggiungendo il dosaggio di 148 mg/die. L’efficacia sui sintomi positivi era notevole. Il paziente verbalizzava una quasi completa scomparsa delle dispercezioni, fenomeno che, come da suo racconto, lo seguiva dalla più giovane età.

Conclusioni

Il caso presentato ha evidenziato una diagnosi di schizofrenia resistente ai trattamenti, familiarità per DUS e psicosi, che ha ottenuto la migliore risposta con clozapina sui sintomi negativi e un’ottima risposta sui sintomi positivi con lurasidone ”in augmentation” senza significative collateralità (non EPS, PRL nella norma…).